Fistel tussen vagina en anus (rectovaginale fistel)

Een fistel tussen de endeldarm of anus en de vagina heet een rectovaginale fistel. Deze ontstaat als het abces in de endeldarm tegen de vaginawand aan ligt en doorbreekt. Net als bij de peri-anale fistel kan er bij dit type ook ontlasting naar buiten lopen. De ontlasting loopt door de vagina die hierdoor vaak ontstoken raakt. Ook kan de patiënt ontstekingen aan de urinewegen krijgen. Gelukkig komt een rectovaginale fistel niet vaak voor in Nederland. 

De problemen bij de rectovaginale fistel zijn enigszins gelijk aan die van de peri-anale fistel:

• Lucht en/of ontlasting verlies: Door het gangetje tussen endeldarm en vagina komt lucht en/of ontlasting door de vagina naar buiten. Direct na de bevalling is het vrij normaal om lucht te verliezen, maar dat komt omdat de vagina vrij wijd is en als het ware lucht ‘opzuigt’ dat er tijdens bewegen dan weer uitkomt (vaginale windjes). Het betekent dus niet dat als er lucht uit de vagina komt er altijd een rectovaginale fistel is.

• Pijn of onaangenaam gevoel in onderbuik: Vaak gaat met een rectovaginale fistel een pijnlijke bult of een onaangenaam gevoel in de onderbuik gepaard.

• Urineweginfecties: Doordat ontlasting door de vagina loopt, kunnen terugkerende ontstekingen aan de urineweg ontstaan.

Een rectovaginale fistel kan verschillende oorzaken hebben. De fistel kan zijn ontstaan na of door een bevalling, bijvoorbeeld na een langdurige bevalling, ontstoken hechtingen of verkeerd gehechte inscheuringen in de vagina. Andere oorzaken van een rectovaginale fistel zijn na een operatie, door een chronische darmziekte (colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn), een ontsteking, door kanker, door een trauma of door bestraling. Een rectovaginale fistel kan ook al bij de geboorte aanwezig zijn. 

Als er een rectovaginale fistel ontstaat na een bevalling, ligt de fistel meestal laag, dat wil zeggen naar de rand van de vagina toe. Als er een rectovaginale fistel ontstaat na een operatie, zoals het verwijderen van de baarmoeder, ligt de fistel meestal hoog (diep).

Onderzoek van de vagina en de anus en endeldarm is noodzakelijk om de diagnose van rectovaginale fistel vast te kunnen stellen. De achterwand van de vagina wordt onderzocht op openingen of onregelmatigheden. De wand tussen vagina en endeldarm kan beter onderzocht worden als deze met een vinger, die via de anus naar binnen wordt gebracht, als het ware wordt opgespannen. 

Als het dan nog niet zeker is of er sprake is van een rectovaginale fistel, kan er lucht via de anus worden ingeblazen om te weten of dit via de vagina naar buiten komt. Ook kan er een gaas in de vagina worden aangebracht en via de anus een kleurstof worden ingebracht (methyleenblauw). Als het gaas blauw wordt, dan is bewezen dat er een rectovaginale fistel is. 

Is er sprake van een rectovaginale die hoog (diep) in de vagina ligt dan is het soms nodig om een MRI of een onderzoek met contrast te doen. In enkele gevallen is een darmonderzoek (coloscopie) nodig. Om te kunnen bepalen welke operatie er voor u van toepassing is om de fistel te herstellen, is het belangrijk om ook de kringspier te onderzoeken. Dit kan met een echografie of met een MRI. Vaak is de kringspier beschadigd en kan besloten worden dat deze in dezelfde operatie hersteld wordt.

Een rectovaginale fistel gaat nooit vanzelf over. De enige behandeling bij een rectovaginale fistel is het chirurgische verwijderen van de fistel. Het kan wel zijn dat u zo weinig klachten heeft, dat u samen met de arts besluit om de fistel (voorlopig) te laten bestaan.

Vóór de behandeling

Er zijn een aantal zaken die u voorafgaand aan de operatie kan doen of bespreken, die uw herstel na operatie kunnen bespoedigen of het proces naar een operatie beïnvloeden:

• Dunne ontlasting: Als de ontlasting dun is, kan het indikken van de ontlasting met bijvoorbeeld vezels al een belangrijk deel van je klachten doen verminderen. Het is belangrijk om dit te bespreken want het kan namelijk ook zijn dat u een chronische darmziekte heeft en daardoor dunnen ontlasting heeft en misschien wel de fistel.

• Menopauze: Indien u al in de menopauze bent, kan het verstandig zijn om een aantal weken voor de operatie tijdelijk een hormoonbehandeling te volgen zodat de vaginawand beter doorbloed is.

• Kinderwens: Daarnaast is het belangrijk om voorafgaand aan de operatie nog een eventuele kinderwens te bespreken. Als er een stoma is geplaatst, kan alsnog worden besloten om eerst kinderen te krijgen en de rectovaginale fistel pas daarna te herstellen.

• Ontlasting via andere weg (stoma): Na operatie moet de wand tussen de endeldarm en vagina genezen. Het grootste probleem voor een goed herstel van de operatie is de ontlasting die iedere dag langs de wond gaat en het oprekken van de endeldarm door de ontlasting. Ook is het gebied vaak niet zo goed doorbloed door het littekenweefsel en gaat de genezing van de wond langzaam. Om het herstel te bespoedigen is het daarom vaak nodig om de ontlasting tijdelijk via een andere weg te laten komen (een stoma). Het stoma moet eerst worden aangelegd en pas als deze goed werkt, kan in een nieuwe operatie de rectovaginale fistel dicht worden gemaakt. Als na drie maanden blijkt dat de fistel dicht is, kan het stoma weer worden opgeheven.  

Operatieve behandeling 

Het gaatje lijkt soms klein en makkelijk dicht te maken, maar het blijkt dat dit vaak niet zo eenvoudig is. Hoe vaker de operatie mislukt, hoe groter de kans op veel littekenweefsel en dus slecht doorbloed weefsel. Daardoor kan de wond niet goed genezen, hoe goed de hersteloperatie ook is gegaan. Het is belangrijk om de operatie uit te laten voeren door een chirurg die hier veel ervaring mee heeft. Om de fistel te behandelen zijn er verschillende technieken mogelijk. Welke techniek in uw geval het beste is, hangt af van verschillende factoren. Voor de laag gelegen fistels is een operatie via de vagina, het perineum (de huid tussen vagina en anus) of de anus mogelijk. Voor een hoge fistel is meestal een buikoperatie nodig.

Operatie via de vagina

• Sluiten van de rectovaginale fistel: Deze techniek heeft alleen een kans op succes als het weefsel goed doorbloed is. Het gangetje dat uitmondt in de vagina wordt losgesneden en de wond die ontstaan is in de vaginawand wordt gesloten in verschillende laagjes met hechtingen.

• Martiusplastiek: Bij deze techniek wordt een gesteelde flap met het zwellichaam uit de grote schaamlip gebruikt om als laagje te dienen tussen de vagina en de endeldarm nadat de fistel losgesneden is. Gesteeld betekent dat de bloedvaten aan het zwellichaam verbonden blijven om te zorgen voor een goede genezing. Via een sneetje in de grote schaamlip wordt het zwellichaam losgemaakt. Via een tunneltje onder de vaginawand door wordt de flap naar de plaats van de fistel verplaatst. Hier wordt de flap ingehecht. Daarna wordt de wand van de vagina gehecht.

Operatie via het perineum (de huid tussen vagina en anus)

• Afbinden van de rectovaginale fistel: Deze operatie kan alleen worden uitgevoerd als het fistelkanaal lang genoeg is. Er wordt een boogvormig snee gemaakt in het perineum. Het fistelkanaal dat tussen de sluitspieren loopt, wordt opgezocht. Deze wordt dichtgebonden en doorgeknipt. De spierwand van de darm wordt over het afgebonden fistelkanaal heen gehecht. Tot slot wordt de uitwendige kringspier en de huid gehecht.

• Het laag voor laag opnieuw sluiten van de darm en vaginawand via een episiotomie (een nieuwe ‘knip’)
  De fistel wordt helemaal opengesneden en er wordt als het ware een nieuw herstel uitgevoerd alsof er een nieuwe ‘knip’ is gezet. 

Operatie via de anus

• Slijmvlies verschuivingsplastiek (mucosa advancement plastiek): Via de anus wordt de opening van de fistelgang in de darm opgezocht. Het slijmvlies van de darm (mucosa) wordt rondom de fistel ingesneden en losgemaakt van de spierwand van de darm. Er wordt een soort luikje van slijmvlies en spierwand van de darm losgemaakt die dan over de fistelopening wordt getrokken en vastgehecht. Zodoende is de opening gesloten.

• Dichtbinden van de fistelopening (endoscopisch): Via de anus wordt een kijkbuis ingebracht. Via deze kijkbuis kan ook geopereerd worden. De bovenbeschreven techniek zou kunnen worden uitgevoerd, maar meestal wordt ervoor gekozen om de fistelopening alleen dicht te hechten.

Indien u een stoma heeft, zal pas na minimaal 6 weken duidelijk zijn of de fistel inderdaad dicht is. We raden aan om het stoma niet eerder dan 3 maanden na de fisteloperatie weer op te heffen. Het is belangrijk om voor het eventueel herstellen van het stoma onderzoek te doen om zeker te weten dat de fistel dicht is.

Indien u geen stoma heeft, zult u snel genoeg merken of de fistel dicht is. U kunt er zelf weinig aan doen om te zorgen dat de genezing zo goed mogelijk verloopt, behalve niet roken. We raden aan om de ontlasting zo goed mogelijk te regelen en daar eventueel voor de operatie al mee te beginnen. Het moet niet te hard en niet te zacht zijn.

Het is belangrijk om voor de operatie te stoppen met roken. Eiwitrijke voeding bevordert de genezing. Geslachtsgemeenschap, het gebruik van tampons tijdens een menstruatie, in bad zitten en zwemmen raden we in de eerste zes weken af. Langdurig zitten heeft waarschijnlijk geen gunstige invloed op de genezing. Sporten zoals hardlopen en fietsen raden we ook gedurende zes weken af. Indien u nog meer kinderen wilt, raden we aan alleen nog via een keizersnede te bevallen.