Anale fissuur

Een anale fissuur is een pijnlijk scheurtje in het slijmvlies van de anus, ook wel anuskloof of fissura ani genoemd. Het verloopt in de lengterichting en bevindt zich meestal in de middellijn aan de voor- of achterkant van de anus. Soms is het vanaf de buitenkant niet zichtbaar. Als de fissuur langer bestaat, is er vaak een goedaardige aangroeiing (wild vlees) van het slijmvlies (sentinel poliep) zichtbaar en/of voelbaar. Dit kan men onterecht voor een aambei aanzien.

Er zijn twee soorten fissuren.

• Acute fissuur:
  De acute fissuur ontstaat vaak na een harde ontlasting, een periode van diarree of een trauma. Meestal is er dan ook sprake van bloedverlies en wordt een gevoel van ‘de huid die openscheurt’ beschreven. Dit type fissuur geneest vaak snel, zolang er geen sprake is van harde ontlasting.
• Chronische fissuur:
  De chronische fissuur is het gevolg van een acute fissuur die niet geneest. De fissuur geneest niet omdat de inwendige sluitspier verkrampt (hypertonie). Dit wordt veroorzaakt door een reflex waar onze hersenen geen controle over hebben. Door de verkramping passeert de ontlasting moeilijker en kan bovendien een verminderde doorbloeding van het slijmvlies ontstaan waardoor de fissuur ook slechter kan genezen.

Een fissuur kan leiden tot een vicieuze cirkel waarbij de pijn een grote rol gaat spelen in het dagelijks leven van de patiënt. Het is niet ongebruikelijk dat iemand zelfs niet meer in staat is om te werken. De pijn in de anus verandert namelijk van gevolg in oorzaak, zo belandt u in die vicieuze cirkel. Het is belangrijk om op tijd medische hulp te zoeken, de kans van slagen van de behandeling met bijvoorbeeld bekkenfysiotherapie of Diltiazempreparaat/ISDN zalf is dan veel groter.

Een fissuur is niet altijd zichtbaar aan de buitenkant van de anus. Bij voorzichtig spreiden van de anus is de fissuur vaak wel zichtbaar. Zie Afbeelding 1 en 2 hieronder. Soms zit er ook een bobbeltje aan de buitenkant van de anus. Dat is dan geen aambei maar de zwelling die op de rand van de fissuur ontstaat (sentinel pile), zie Afbeelding 3.

Symptomen en klachten bij een anale fissuur (fissura ani of anuskloofje) zijn:

• Pijn: Een anale fissuur geeft meestal scherpe pijn tijdens of na de stoelgang. Vaak wordt een gevoel van ‘de huid die openscheurt’ beschreven.
• Bloedverlies: Meestal is bij een anale fissuur ook sprake van wat bloedverlies.
• Ontsteking: In zeldzame gevallen kan er bij een anale fissuur een ontsteking ontstaan waar pus uitkomt.

Er zijn een aantal oorzaken van een anale fissuur (fissura ani of anuskloofje):

• Verstopping: Door verstopping, harde ontlasting of hard persen kan een anale fissuur ontstaan. 

• Verkramping van de kringspier: Soms hebben mensen door de pijn last van verkramping van de kringspier. Dit wordt veroorzaakt door een reflex waar onze hersenen geen controle over hebben. We noemen dit ook wel hypertonie. De verkramping zorgt ervoor dat ontlasting moeilijker kan passeren. Door de verkramping van de kringspier vermindert ook de doorbloeding in de kringspier. Hierdoor genezen wondjes, zoals fissuren, minder goed.

• Chronische darmontsteking: Wondjes en fissuren bij de anus komen voor als verschijnsel bij chronische darmontstekingen en met name bij de ziekte van Crohn.

Vicieuze cirkel

Door de verkramping passeert de ontlasting moeilijker waardoor meer pijn ontstaat. Dit kan leiden tot angst om te ontlasten waardoor de bekkenbodemspier tijdens het ontlasten niet goed meer kan ontspannen. Dit wordt ook wel anisme, paradoxale contractie of overactiviteit van de bekkenbodem genoemd. Er kan gemakkelijk een vicieuze cirkel ontstaan die het dagelijks leven uiteindelijk ernstig kan beïnvloeden.

Om anale fissuren te voorkomen of verhelpen, is het belangrijk om te zorgen dat de ontlasting zacht en soepel is. De kans dat fissuren ontstaan is dan klein en bestaande wondjes krijgen de kans om te genezen.

Gezonde stoelgang

Zorg voor zachte ontlasting. Het is belangrijk dat uw ontlasting zacht is en bij voorkeur maar één of twee keer per dag komt. Door regelmatig te bewegen wordt de darmbeweging gestimuleerd en kunt u verstopping voorkomen. Als u veel zit of lang achter elkaar staat, is de kans op verstopping groter. Een vezelrijk dieet helpt de ontlasting zacht te houden omdat vezels water aantrekken. Laxeermiddelen maken de ontlasting dunner waardoor de ontlasting makkelijker naar buiten komt. Soms lukt het echter niet om alles in een keer kwijt te raken en moet u daardoor vaker dan één keer per dag ontlasten.

Bekijk ook onderstaande informatiefilm over gezonde ontlasting:

Vezelrijke voeding

Vezels nemen vocht op en hierdoor blijft de ontlasting zacht en soepel. Groente, fruit en volkorenproducten bevatten veel vezels. Per dag heeft een volwassene 30 tot 50 gram voedingsvezels nodig. Daarnaast is 2 liter vocht per dag noodzakelijk voor het goed functioneren van de darmen.

Om te berekenen hoeveel vezels u per dag eet, kunt u deze vezeltest doen: Vezeltest 

Bekijk ook onderstaande informatiefilm met adviezen over vezelrijke voeding:

Gezond toiletgedrag 

• Ga alleen bij aandrang naar het toilet en pers niet als u geen aandrang heeft. 
• Neem een juiste WC houding aan: ga ontspannen zitten met een licht gebogen rug en uw voeten op een voetenbankje. Hierdoor zijn uw knieën hoger dan uw heupen en heeft de endeldarm de juiste positie waardoor het ontlasten makkelijker is.

• Neem de tijd, maar blijf niet te lang zitten (maximaal 5 minuten).
• Zorg ervoor dat uw kleding nergens knelt. Ook niet bij uw knieën of enkels.  
• Ontspan uw buikspieren en zet uw buik uit als u inademt.  
• Trek de kringspier en bekkenbodemspier niet aan tijdens de ontlasting.  
• Merkt u dat het ontlasten moeilijk gaat? Ga dan niet hard persen, maar adem rustig. Komt de ontlasting dan nog niet? Sta dan op en ga wat anders doen. Ga pas opnieuw naar de wc als u duidelijke aandrang voelt.    
• Heeft u na het ontlasten het gevoel alsof er iets is achtergebleven? Ga dan niet hard persen. Sta op en beweeg. Wacht tot u opnieuw duidelijk aandrang voelt. Ga dan opnieuw op de WC zitten. 

Bekijk ook onze informatiefilm over de juiste WC houding: 

Meestal zijn de klachten zo duidelijk, dat uitwendig lichamelijk onderzoek alleen al voldoende is. Veel mensen zijn bang voor kanker als ze zoveel pijn in hun anus hebben. In de meeste gevallen van anale pijn is er echter sprake van een fissuur of een andere goedaardige aandoening. Indien bij het lichamelijk onderzoek niet duidelijk is, of indien het bloedverlies doorgaat na genezing van het kloofje, zal een inwendig onderzoek van de darm (een endoscopie) gedaan moeten worden om een andere oorzaak van het bloedverlies uit te sluiten.

Een anale fissuur (fissura ani of anaal kloofje) geneest over het algemeen goed op eenvoudige maatregelen die op tijd worden gestart. Eenvoudige behandelingen voor een anale fissuur zijn:

• Pijnstilling: Allereerst moet de pijn worden bestreden met pijnstillers. Flink zijn en de pijn verbijten is beslist geen goed idee. Hierdoor kan de fissuur juist moeilijker genezen en chronisch worden.

• Zachte ontlasting: Zie hierboven voor adviezen om de ontlasting zacht en soepel te houden.

• Medicijnen: Soms zijn laxeermiddelen nodig om de stoelgang zacht te houden.

Gaan de klachten van de anale fissuur niet over? Dan is meestal een medische behandeling nodig. Goede pijnstilling en zachte ontlasting blijven bij onderstaande aanvullende behandelingen heel belangrijk!

Diltiazempreparaat zalf of ISDN (Isosorbidedinitraat) zalf

Bij een anale fissuur verbetert de doorbloeding van de huid van de anus met Diltiazempreparaat of ISDN zalf/gel/crème. Ook heeft het een verslappende werking op de spanning van de inwendige kringspier. Hierdoor kan de fissuur genezen. Een bijwerking van ISDN-zalf is nog wel eens hoofdpijn. Diltiazempreparaat heeft in het algemeen minder bijwerkingen dan ISDN.

De zalf moet 3-4 keer per dag in de anus gesmeerd worden en niet op de huid om de fissuur of de anus heen. Breng daarvoor de helft van uw bovenste vingerkootje naar binnen en maak een draaiende beweging. Het is raadzaam om een condoompje om de vinger te doen (knip eventueel de vinger van een plastic handschoen af).

De behandeling met de zalf duurt normaal gesproken minimaal 6 weken. Als de klachten snel afnemen, dan kunt u na overleg met uw arts, de frequentie van het smeren afbouwen. Als u al enige maanden klachten had van de fissuur, stop dan nooit van de een op de andere dag met de zalf.

Bekijk hier de informatiefilm over het inbrengen van de Diltiazem of ISDN zalf met de vinger:

Inbrengen van de Diltiazem of ISDN zalf met een speciale canule

Als het niet lukt om de zalf inwendig aan te brengen met de vinger, kunt u een hulpmiddel gebruiken. De Dose Rite is een speciale canule waarmee de zalf in de anus aangebracht kan worden. U kunt het hulpmiddel eventueel reinigen voor hergebruik. Hieronder leest u de instructie:

1. Neem de tube zalf en draai de dop eraf.
2. Neem het oranje dopje uit de doos en schroef het oranje dopje op de tube zalf, het witte dopje aan de weerkant van het oranje dopje haalt u eraf.
3. Neem het spuitje met het zwartje dopje en draai het zwarte dopje eraf.
4. Trek aan de stamper van het spuitje, zodat u lucht opzuigt tot 0,3.
5. Plaats het spuitje op het oranje dopje die aan de tube zalf bevestigd is.
6. Trek aan de stamper van het spuitje, zodat u zalf opzuigt tot 0,7.
7. Leg de spuit bevestigd aan de tube neer.
8. Neem het witte opzetstukje uit de doos.
9. Haal de spuit van de tube zalf en plaats het witte opzetstukje middels een draaibeweging op de spuit.
10. Het hulpmiddel is klaar voor gebruik.
11. Smeer eventueel het witte opzetstukje in met vaseline en breng deze anaal in.
12. Druk op de stamper het spuitje leeg.

Bekijk hier ook de instructiefilm.

Bekkenfysiotherapie

Indien behandeling met zalf niet helpt en/of er sprake is van overactiviteit van de bekkenbodem wordt bekkenfysiotherapie aangeraden. U krijgt dan specifieke oefeningen en adviezen over de juiste houding op het toilet en op gebied van ontspanning. Bij overactiviteit van de bekkenbodem moet opnieuw geleerd worden hoe de spieren tijdens het ontlasten te gebruiken. Eventueel kan deze therapie gecombineerd worden met het zelf oprekken van de sluitspier. U leert van de verpleegkundige hoe u dit thuis kunt doen met eventuele speciale hulpmiddelen (conussen).

Operaties bij een anale fissuur

Wanneer de klachten blijven bestaan, ook na langdurige behandeling met bovenstaande middelen en toepassen van de leefstijl adviezen, is het noodzakelijk om een operatie, in te zetten.

Botulinetoxine injectie

Botulinetoxine verlamt een aantal spiervezels, waardoor de verhoogde spanning van de kringspier opgeheven wordt. Het wordt in de inwendige kringspier gespoten. Het is een tijdelijke verlamming. U wordt dus niet incontinent, al kan dat wel tijdelijk optreden. De behandeling wordt vaak gecombineerd met een onderzoek onder narcose en het eventueel schoonmaken van de fissuur.

Fissurectomie

Een fissurectomie is het schoonmaken van de anale fissuur. Deze operatie kan succesvol zijn als de fissuur al lang bestaat en de randen van de fissuur avitaal (=wit) zijn. De fissuur zal dan ook nooit genezen. Deze behandeling wordt ook gecombineerd met een Botulinetoxine injectie.

Verschuivingsplastiek

Bij een verschuivingsplastiek wordt de fissuur helemaal weggehaald. Er wordt nieuw weefsel van net binnen de anus voor in de plaats gehecht.

Manuele anale dilatatie

Bij een manuele anale dilatatie wordt, onder narcose, de sluitspier voorzichtig opgerekt. Het zelf oprekken van de anus met de conussen (zie bekkenfysiotherapie) is een veiliger methode.

Laterale interne sfincterotomie (LIS)

Bij een laterale interne sfincterotomie (LIS) wordt de inwendige sluitspier doorgenomen. Deze operatie wordt pas gedaan als er een erg verdikte kringspier is of als de spanning van de kringspier niet verminderd ondanks de bovenbeschreven behandelingen en u nog steeds klachten heeft. Na deze operatie is er kans op incontinentie. Uw arts zal dit voor de operatie met u bespreken.

Na de behandeling van een anale fissuur kunnen soms complicaties ontstaan. De meest voorkomende zijn:

• Overactiviteit van de bekkenbodem (anisme of paradoxale contractie): Hierbij is sprake van een verkeerde ‘poep’ beweging. Normaal gesproken ontspant de bekkenbodemspier zich, maar bij dit syndroom spant hij juist aan. We noemen dat een paradoxale aanspanning (=contractie). Het opnieuw leren ontlasten met behulp van een bekkenbodem fysiotherapeut is meestal de beste behandeling.

• Intersphincterisch abces: In een klein aantal gevallen kan een abces ontstaan in de wond tussen de twee sluitspieren in. Een abces is een wat verder gevorderde ontsteking, waarbij pus is ontstaan. Meestal is er dan ook sprake van pusverlies uit de anus.